Терапевтические Инъекции В Области Позвоночника

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Лечение с помощью инъекций в позвоночник относится к наиболее специализированным и эффективным формам лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Это малоинвазивные однократные инъекции («single shot») в виде эпидуральных блокад нервных корешков и инфильтрации фасеточных и крестцово-подвздошных суставов.

Введение анальгетиков, противовоспалительных и противоотечных препаратов в точку боли (анестезия) в позвоночник оказывает прямое воздействие на первичное заболевание, например в область сдавленного нервного корешка. Таким образом, организм не перегружен лекарствами больше, чем нужно.

Для местного инъекционного лечения используются местные анестетики низкой концентрации (например, Meaverin: Mepivacaine 0,5% = Мепивакаин 0,5%), реже препараты кортикостероидов или и то и другое, в зависимости от желаемой цели.

Использование кортикостероидов не является необходимостью. Кроме того, следует учитывать, что их местное нанесение на нервные структуры (эпидуральное и/или периневральное) является терапевтической мерой «не по назначению» (off-label use). Также, не было доказанно явное преимущество комбинированной инфузии местных анестетиков и кортикостероидов по сравнению с инъекциями только местных анестетиков.

Терапевтическая локальная анестезия – ключевой элемент местной инъекционной терапии. Несколько миллилитров раствора местного анестетика низкой концентрации (0,5–1,5%) достаточно, чтобы инактивировать сенсибилизированные болевые рецепторы и нервные волокна, которые были преобразованы в ноцицепторы. Таким образом достигается следующее:

• Уменьшение боли
• Снижение нервной возбудимости
• Десенсибилизация нервов
• Локальное усиление кровотока

После многократного применения местных анестетиков на раздраженные корешки спинномозговых нервов, сохраняется состояние пониженной чувствительности. Таким образом, с помощью курса из 6-12 инфильтраций в последовательные дни можно добиться длительного результата.

Основные принципы малоинвазивного лечения позвоночника с повторными блокадами нервных корешков в последние годы изучались в медицинской литературе с помощью нейрофизиологических исследований и были задокументированы в клиническом опыте.

Экспериментальные исследования показали, что воспалительных поражений нервного корешка, вызванных компрессией, можно в значительной степени избежать с помощью инъекций лидокаина. С отступлением отека нервного корешка и периневральной ткани достигается относительное расширение пространства внутри позвоночного канала.

В медицинской литературе есть многочисленные исследования, которые показывают, что выступы и грыжи межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала и послеоперационные рубцы в позвоночном канале могут не вызывать дискомфорта, т. е. протекать бессимптомно. Одна из основных целей интенсивного малоинвазивного вмешательства в позвоночник — восстановление первоначального безболезненного состояния. Сопутствующая терапия с физиотерапией, электротерапией, горячими подушечками и правильной осанкой для разгрузки нервного корешка усиливает этот эффект.

СПОСОБ ДЕЙСТВИЯ

1. Снижение нервной возбудимости

После инфильтрации тканей местные анестетики приводят к обратимой инактивации болевых рецепторов и афферентных волокон. Они обратимым и локально ограниченным образом подавляют возбудимость сенсорных нервов, передающих боль, а также проводимость нервных волокон. Поскольку действие местных анестетиков уменьшается с увеличением диаметра нервных волокон, первоначально исключается чувствительность и применяется более высокая дозировка. Целью локальной терапевтической анестезии являются нервные волокна. Локальные анестетики снижают проницаемость клеточной мембраны для катионов, в основном для ионов натрия. Таким образом, снижением проницаемости клеточной мембраны достигается пониженная возбудимость.

2. Десенсибилизация за счет снижения чувствительности нервов

Обезболивающий эффект длится дольше, исходя из продолжительности действия местного анестетика, особенно при повторном применении. Состояние пониженной возбудимости все еще существует. Длительное действие можно добиться с помощью серии из 6–12 инфузий в последовательные дни. Повторное введение местного анестетика в области болевых рецепторов с отходящими аддукторными волокнами вызывает десенсибилизацию сверхактивных нервных элементов. Это снижает частоту и интенсивность раздражителей, которые приводят к восприятию боли и моторной или нейрофизиологической реакции.

Повторная локальная анестезия предотвращает процесс хронической боли в позвоночнике.

3. Локальное усиление кровотока

Большинство местных анестетиков также действуют как сосудорасширяющие средства. Результат — явное улучшение кровотока в локации инъекции. Благодаря этому инъекционные препараты быстрее выводятся из кровеносной системы.

Чтобы избежать высокое накопление в крови и возможных побочных эффектов, на инъекционной терапии используется максимум 10 мл раствора 0,5–1% концентрации местного анестетика.

ПОКАЗАНИЯ

Основными показаниями являются синдромы сдавления нервных корешков (корешковые синдромы) в шейном и поясничном отделе позвоночника при грыже межпозвонковых дисков, стенозе позвоночного канала или послеоперационном синдроме или сочетание этих заболевании. Могут быть и другие показания такие как спондилолистез, синдром фасеточных суставов шейного и поясничного отделов позвоночника и кисты суставов.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Методы терапевтической местной анестезии в основном представляют собой микроинвазивные техники, которые могут выполняться с визуализацией или без визуализации/с помощью анатомических ориентиров. Методы визуализации включают в себя ультразвуковое, рентгеновское и иногда магнитно-резонансное исследование.

1. На основании тактильных / анатомических ориентиров

Инъекции в позвоночник могут выполняться на основе тактильных / анатомических ориентиров. Это сложные методы и необходим достаточный опыт, а также регулярное практическое применение этих методов. Терапия инъекциями в позвоночник с использованием анатомических ориентиров (как методы однократных инъекций «single shot») у обученного и опытного терапевта, это быстрое и эффективное лечение, которое может быть выполнено непосредственно в нашей клинике. Как правило эти терапии настолько эффективны, что пациенту не требуется дополнительных инвазивных вмешательств.

Во время предоперационной подготовки инъекции с использованием анатомических ориентиров подход правильно разработан с помощью существующих рентгенограмм и магнитно-резонансной томографии, а также с помощью изображений компьютерной томографии, которые в любом случае необходимы для подтверждения диагноза. Инъекции проводятся на основе заранее определенных заданных параметров угла и длины.

Малоинвазивное лечение проводится без серьезных рисков для здоровья пациента. Инъекции прежде всего выполняются без радиации. Таким образом можно выполнять необходимое повторение инъекций в цикле лечения без ограничений и нагрузки на организм.

2. Под контролем УЗИ

Инъекции в позвоночник под контролем ультразвука также могут выполняться эффективно и без облучения. Инъекционные методы с этим методом визуализации имеют некоторые ограничения, связанные с техникой или точкой инъекции. Это ограничение касается, например, глубину проникновения под контролем УЗИ.

3. Под рентгеновским контролем или КТ

Показания к проведению рентгенографии или компьютерной томографией возникают из-за определенных анатомических условий, при которых трудно найти желаемое место инъекции, например, в случаях тяжелой степени сколиоза, переходных позвонков и у пациентов с ожирением.

Рентген или компьютерная томография также могут потребоваться, когда необходимо визуализировать нервный корешок путем введения контрастного вещества и анальгетика, в контексте предоперационной диагностики при операции по декомпрессии нервного корешка.

Рентгеновский контроль также рекомендуется при внутридисковых инъекциях, а также при радиочастотных процедурах.

Во время цервикальной эпидуральной инъекции необходимо использовать метод визуализации из-за непосредственной близости к центральной нервной системе.

4. Под контролем магнитно-резонансной томографии

Инъекции под контролем МРТ используются реже по сравнению с другими методами. Во время этих процедур необходимо использовать немагнитные иглы, которые имеют более высокий риск поломки, а также более высокую стоимость.

В зависимости от цели лечения различают:

• Периневральные методы (шейная, грудная, поясничная анальгезия спинномозговых нервов).
• Межламинарная эпидуральная анестезия (эпидурально-периневральная, перинатальная межламинарная).
• Трансфораминальные эпидуральные методы
• Эпидуральная техника крестцового отдела позвоночника
• Периартикулярные техники (шейные, грудные, поясничные инъекции в фасеточные суставы, инъекции в крестцово-подвздошные суставы).

В контексте интенсивного микроинвазивного лечения позвоночника для лечения корешковых симптомов, в дополнение к шейной или поясничной анальгезии или эпидурально-периневральной инфузии, также можно комбинировать такие методы, как инъекции в крестцово-суставные или фасеточные суставы.

ФИЗИОТЕРАПИЯ — КИНЕЗИОТЕРАПИЯ — ГИМНАСТИКА

После окончания интенсивного микроинвазивного лечения уровень боли у большинства пациентов уменьшается до такой степени, что хирургическое вмешательство больше не требуется. Сопутствующее лечение с помощью физиотерапии, электротерапии, аппликациями теплых подушечек и правильное расположение тела для разряда нервных корешков усиливают этот эффект. (Поза разгрузки тела: пациент остается в положении разгрузки на спине, бедра и колени согнуты примерно под прямым углом, а икры находятся на стабилизационным кубе).

Постепенное уменьшение дискомфорта сопровождается кинезиотерапией, двигательными упражнениями в контексте лечебной гимнастики, а также индивидуальными спортивными программами упражнений и движений. Доказанно что движение уменьшает боль. Кроме того, что программа упражнений и движений стабилизирует улучшенное состояние.

Обязательное условие — выполнять движения, не усиливающие боль (движение на безболезненных/здоровых участках). Это означает, что движения нужно делать в частях тела, не показывающих боли. По этой причине основное внимание уделяется динамичным видам спорта, таким как плавание, бег и езда на велосипеде. Велотренажер обычно не доставляет дополнительного дискомфорта, даже при наличии сильных болевых синдромов в позвоночнике.

Исследования показали, что при боли в области позвоночника лучше двигаться, чем лежать. Благодаря движениям с соответствующей гимнастикой и занятиями спортом, венозный кровоток в позвоночном канале усиливается. Кроме того, регулярная попеременная нагрузка и разгрузка позвоночника обеспечивает лучшее снабжение тканей межпозвонкового диска.

Библиография

1. Theodoridis T., Kraemer J.: Injektionstherapie an der Wirbelsäule. Manual und Atlas. 3. Auflage. Thieme 2017.
2. Theodoridis T., Randel U., Georgallas C.: Landmarkengestützte Injektionstechniken an der Wirbelsäule. Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2019; 8: 528-539.
3. Theodoridis T., Randel U., Georgallas C.: Interventionelle Wirbelsäulentherapie ohne Zuhilfenahme bildgebender Verfahren. Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2023; 5: 200-206.
4. Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
5. Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
6. Kraemer R., Theodorides T., Kraemer J.: Die lumbale Spinalkanalstenose. Springer 2011.
7. Yukawa Y., Kato F., Suda K., Yamagata M., Ueta T.: Age-related changes in osseous anatomy, alignment, and range of motion of the cervical spine. Part I: Radiographic data from over 1.200 asymptomatic subjects. European Spine Journal 2012; 21(8): 1492-1498.
8. Kato F., Yukawa Y., Suda K., Yamagata M., Ueta T.: Normal morphology, age-related changes and abnormal findings of the cervical spine. Part II: Magnetic resonance imaging of over 1.200 asymptomatic subjects. European Spine Journal 2012; 21(8): 1499-1507.