Обзор
Многочисленные исследования в медицинской литературе показали, что грыжа межпозвонкового диска потенциально может спонтанно регрессировать или даже полностью исчезнуть. Несмотря на то, что некоторым пациентам требуется хирургическое вмешательство из-за продолжительной невыносимой боли, безоперационное заживление очень распространено. Кроме того, несколько исследований, проведенных в последние годы показывают, что раннее хирургическое вмешательство позволяет быстрее избавиться от симптомов грыжи межпозвоночного диска, чем консервативное лечение, но в итоге результаты постепенно становятся идентичными консервативному лечению. Хирургическое вмешательство может быть целесообразным, если консервативные методы лечения не уменьшают боль или если имеется значительный неврологический дефицит, например прогрессирующая мышечная слабость.
Анатомия межпозвоночного диска
Межпозвоночные диски — это амортизаторы, расположенные между костями позвоночника (позвонками). Они помогают поддерживать гибкость спины при сопротивлении и в то же время позволяют изгиб и поворот позвоночника. Кроме того, они стабилизируют позвоночник, надежно соединяя один позвонок с другим. Каждый межпозвонковый диск имеет толстый внешний слой, известный как фиброзное кольцо, которое окружает мягкое студенистое ядро, называемое пульпозное ядро.
Виды грыж межпозвонкового диска
Протрузия диска (выпячивание диска) относится к расширению фиброзного кольца за пределы тела позвонка, при котором фиброзное кольцо остается интактным.
Пролапс межпозвонкового диска — это состояние, при котором фиброзное кольцо перфорируется за счет смещения материала ядра и его проецирования через фиброзное кольцо.
Экструзия диска происходит, когда фиброзное кольцо полностью разорвано и материал ядра вышел через разрыв кольца, но является продолжением остальной части диска.
Секвестрация грыжи диска представляет собой подтип выпячивание диска, свободную часть диска, которая отделяется от основной части диска. Секвестрация грыжи диска может находиться на том же уровне, что и межпозвоночный диск или может перемещаться на более низкий или более высокий уровень.
Причины
Грыжа диска обычно возникает в результате ослабления межпозвоночного диска, связанного со старением, известного как дегенеративная болезнь диска. Это может происходить постепенно с годами в результате закономерного износа позвоночника, например в процессе длительного сидения, приседания или вождения. Грыжа диска также может быть вызвана поднятием тяжелого предмета или резкими вредными движениями, такими как резкий изгиб или резкие вращательные движения. Также может иметь травматическое происхождение.
Симптомы
Симптомы грыжи диска различаются в зависимости от расположения пораженного диска и тяжести разрыва. Пораженный диск в поясничной области может вызывать боль в спине, в ягодицах и/или в ногах, в то время как пораженный диск в шейной области может вызывать боль в шее, в плече и/или руке. Он также может сопровождаться сенсорными, двигательными или рефлекторными расстройствами. Боль часто усиливается от таких движений, как наклоны, повороты, подъемы и сидение.
Возможные механизмы резорбции грыжи межпозвонкового диска
Точный механизм спонтанной резорбции грыжи межпозвоночного диска остается неизвестным. В литературе известны три популярные теории. Возможно, что один конкретный или комбинация этих механизмов, описанных ниже, может играть роль в спонтанной резорбции грыжи межпозвоночного диска:
1. Постепенная дегенерация и усадка диска
Выступающая часть диска уменьшается в размерах за счет постепенной дегенерации и усадки.
2. Коллапс грыжи диска
Фрагмент грыжи диска отступает в межпозвоночное пространство из-за натяжения задней продольной связки (очень прочной связки, образующей переднюю стенку позвоночного канала). Этот механизм может объяснить те случаи, когда при проекционном диске фиброзное кольцо неповрежденное, но не случаи с полностью вырезанными и смещенными фрагментами диска.
3. Ферментативная деградация — фагоцитоз — неоваскуляризация
Межпозвоночный диск является крупнейшим бессосудистым (отсутствие кровеносных сосудов) органом в организме человека и считается структурой с высоким иммунитетом.
Эта теория описывает ферментативную деградацию и фагоцитоз макрофагов экструдированного материала диска из-за воспалительной реакции и неоваскуляризации. (Фагоцитоз — это процесс, при котором некоторые живые клетки захватывают или поглощают другие клетки или частицы).
Это наиболее признанный механизм. Он описывает воспалительную реакцию, при которой иммунная система организма распознает выдавленный материал диска как «инородное тело» в эпидуральном сосудистом пространстве позвонков. Это вызывает неоваскуляризацию (разрастание кровеносных сосудов) материала диска и инфильтрацию воспалительными клетками, такими как макрофаги, гранулоциты и лимфоциты. Считается, что макрофаги играют важнейшую иммунную роль в процессе рассасывания грыжи диска.
Особенности магнитно-резонансной томографии (МРТ)
Магнитно-резонансная томография – современный технический метод, который документирует резорбцию грыжи межпозвонкового диска.
Некоторые исследования МРТ поясничного отдела позвоночника показали, что более крупные грыжи поясничных дисков, могут со времен с большей вероятностью уменьшаться в размерах чем грыжи дисков меньшего размера. Кроме того, исчезновение материала диска более распространено в случаях бесплатного выпуска диска. Во многих исследованиях сообщается, что чем больше смещается фрагмент диска, тем успешнее может наблюдаться уменьшение размера.
Время резорбции грыжи межпозвонкового диска неопределенное. Резорбция обычно составляет от трех месяцев до одного года.
Консервативное или хирургическое лечение
Лечение грыжи межпозвонкового диска можно разделить на консервативное и хирургическое. Решение о том, какой подход выбрать, индивидуально и зависит от врача и пациента.
Многочисленные исследования показали успешное избавление от симптомов грыжи межпозвоночного диска с помощью безоперационного лечения. Оно включает в себя сочетание методов обезболивания, физиотерапии и терапевтических инъекций в позвоночник. Некоторые исследования последних лет показывают, что раннее хирургическое вмешательство позволяет быстрее избавиться от симптомов грыжи межпозвоночного диска, чем консервативное лечение. Однако в долгосрочной перспективе результаты постепенно становятся идентичными результатам консервативного лечения.
В случае длительной невыносимой боли, может быть сочтено целесообразным хирургическое вмешательство. Ясно, что хирургическое вмешательство должно быть первым выбором при наличии значительного неврологического дефицита, такого как прогрессирующая мышечная слабость. Синдром конского хвоста также является сложным состоянием, требующим неотложной операции. Также, в большинстве случаев миелопатии требуется хирургическое вмешательство для снятия давления на спинной мозг.
Библиография
- Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
- Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
- Cunha C., Silva A., Pereira P., Vaz R., Goncalves R., Barbosa M.: The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy 2018 Nov 6; 20 (1):251. doi: 10.1186/s13075-018-1743-4.
- Fager C.: Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. Surg Neurol 1994; 42:282-286.
- Komori H., Shinomiya K., Nakai O., Yamaura I., Takeda S. Furuya K. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine 1996; 21(2):225-229.
- Chang C. Lai P., Yip C., Hsu S.: Spontaneous regression of lumbar herniated disc. Journal Chin Med Assoc 2009; 72 (12): 650-653.
- Hahne AJ., Ford JJ., McMeeken JM.: Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systemic review. Spine 2010; 35(11): E488-E504.
- Jacobs W., Tulder M., Arts M., Rubinstein S., Middelkoop M., Ostelo R., et.al.: Surgery versus conservative treatment of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systemic review. Eur Spine Journal 2011; 20(5): 513-522.
- Lurie JD., Tosteson TD., Tosteson AN., Zhao W., Morgan TS., Abdu WA, et al.: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation; eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine 2014; 39(1): 3-16.
