Σύνοψη

Η νευροτροποποίηση αναφέρεται σε μεθόδους θεραπείας για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, οι οποίες στοχεύουν στην τροποποίηση της μετάδοσης ενός αλγεινού ερεθίσματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω ηλεκτρικού ερεθισμού ή χημικών παραγόντων. Το ελεγχόμενο ερέθισμα που προκαλείται διεγείρει, αναστέλλει ή συντονίζει τη δραστηριότητα των νευρώνων (νευρικά κύτταρα) ή των νευρωνικών δικτύων.

Απώτερος σκοπός είναι η διακοπή ή η μεταβολή της μετάδοσης των μηνυμάτων του πόνου προς τον εγκέφαλο, έτσι ώστε να υποχωρήσουν τα ανεπιθύμητα συμπτώματα. Στη θέση του πόνου εμφανίζεται στην περιοχή αυτή ένα ελαφρύ και ευχάριστο μυρμήγκιασμα.

Η νευροτροποποίηση μπορεί να εφαρμοστεί με διέγερση του νωτιαίου μυελού, με διέγερση νευρικού πεδίου και με περιφερική νευροδιέγερση, είτε με την εμφύτευση ειδικών συστημάτων είτε με την έγχυση φαρμάκων.

Ανατομία (Νωτιαίος Μυελός)

Ο νωτιαίος μυελός (spinal cord) αποτελείται από νευρικά κύτταρα και είναι συνέχεια του εγκεφάλου. Βρίσκεται στο νωτιαίο ή σπονδυλικό σωλήνα (vertebral or spinal canal), ο οποίος είναι ένα μεγάλο κεντρικό κανάλι κατά μήκος όλης της σπονδυλικής στήλης. Ο νωτιαίος μυελός σταματά συνήθως στο επίπεδο του πρώτου οσφυϊκού σπονδύλου (Ο1). Στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ο σωλήνας περιέχει μια δέσμη νευρικών ριζών, την ιππουρίδα (cauda equina) που είναι η συνέχεια του νωτιαίου μυελού.

Ανατομία (Νωτιαία Νεύρα)

Από το νωτιαίο μυελό ξεκινούν τα νωτιαία νεύρα, τα οποία βγαίνουν από τη σπονδυλική στήλη και νευρώνουν κινητικά και αισθητικά όλο το ανθρώπινο σώμα. Τα νωτιαία νεύρα διαιρούνται μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα σε δύο κλάδους που ονομάζονται πρόσθιες και οπίσθιες ρίζες. Το αισθητικό νευρικό σύστημα συνδέεται με το νωτιαίο μυελό με τις οπίσθιες ρίζες, ενώ το κινητικό σύστημα με τις πρόσθιες ρίζες.

Ο νωτιαίος μυελός, όταν υπάρχει βλάβη ιστού ή οργάνου, παραλαμβάνει τα μηνύματα του πόνου από τα νωτιαία νεύρα και τα μεταφέρει στον εγκέφαλο. Όταν τα μηνύματα αυτά φτάσουν μέσω του νωτιαίου μυελού στον εγκέφαλο τότε εκδηλώνεται το αίσθημα του πόνου.

Κλινικές ενδείξεις θεραπειών νευροτροποποίησης

Οι θεραπείες νευροτροποποίησης απευθύνονται σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με ισχυρό χρόνιο πόνο, που δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με άλλες συντηρητικές ή λιγότερο επεμβατικές μεθόδους. Για ασθενείς στους οποίους η χειρουργική επέμβαση θα είχε υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο λόγω άλλων σοβαρών ασθενειών ή δεν αναμένεται να έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα, καθώς επίσης επί επιμονής της κλινικής συμπτωματολογίας μετά από χειρουργική επέμβαση, οι θεραπείες νευροτροποποίησης αποτελούν μια καλή εναλλακτική επιλογή.

Πλεονεκτήματα θεραπειών νευροτροποποίησης

Πρόκειται για πλήρως αναστρέψιμες θεραπείες, οι οποίες εφαρμόζονται μετά από μία δοκιμαστική περίοδο κατά την οποία ο ασθενής θα πρέπει να διαπιστώσει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο.

Μπορούν να ελεγχθούν από τον ίδιο τον ασθενή, βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα της ζωής, μπορούν να δοκιμαστούν πολύ εύκολα, έχουν χαμηλό προφίλ κινδύνου και μπορούν, σε αντίθεση με τα μεγάλα χειρουργεία όπως η σπονδυλοδεσία, να αφαιρεθούν εύκολα σε ακραίες περιπτώσεις εμφάνισης προβλημάτων ή σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Θεραπείες Νευροτροποποίησης – Διέγερση νωτιαίου μυελού

Συχνότερες ενδείξεις

Όταν κυριαρχεί πόνος στα πόδια, είτε λόγω ριζοπάθειας, όταν δηλαδή υπάρχει πόνος στη νευρική ρίζα, π.χ. μετά από χειρουργικές επεμβάσεις αποσυμπίεσης, είτε λόγω παθήσεων των περιφερικών νεύρων, όπως πολυνευροπάθειας, τότε η διέγερση του νωτιαίου μυελού μπορεί να αποτελέσει μια καλή εναλλακτική επιλογή.

Επιπλέον, ασθενείς με περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσο που τελούν υπό αγγειοχειρουργική θεραπεία και για τους οποίους δεν είναι δυνατή η χειρουργική αποκατάσταση των μεγάλων αγγείων, μπορούν και αυτοί να επωφεληθούν σημαντικά με τη διέγερση νωτιαίου μυελού, καθώς με αυτή τη μέθοδο βελτιώνεται η μικροαιμάτωση στο κάτω άκρο.

Βασική αρχή

Η βασική αρχή αυτής της μεθόδου είναι ότι ένας νευροδιεγέρτης, που εμφυτεύεται στον υποδόριο λιπώδη ιστό και συνδέεται μέσω ενός καλωδίου με ένα τοποθετημένο ηλεκτρόδιο στον επισκληρίδιο χώρο, στέλνει ήπια ηλεκτρικά ερεθίσματα και διεγείρει με αυτόν τον τρόπο το νωτιαίο μυελό. Αυτά τα ηλεκτρικά ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω του νωτιαίου μυελού μέχρι τον εγκέφαλο και εκεί επιφέρουν μείωση του πόνου ή βελτίωση της μικροαιμάτωσης στα κάτω άκρα.

Περιγραφή μεθόδου

Για την εφαρμογή της διέγερσης του νωτιαίου μυελού τοποθετείται με τοπική αναισθησία και υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση ένα ηλεκτρόδιο στον επισκληρίδιο χώρο και σε επίπεδο το οποίο αντιστοιχεί στο δερμοτόμιο όπου εκδηλώνεται ο πόνος. Το ηλεκτρόδιο αυτό συνδέεται μέσω μιας προέκτασης με έναν εξωτερικό νευροδιεγέρτη που βρίσκεται έξω από το σώμα.

Μετά από δοκιμαστική νευροδιέγερση αρκετών ημερών, όπου ελέγχεται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας υπό συνθήκες καθημερινής επιβάρυνσης και εφόσον ο ασθενής διαπιστώσει σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων πραγματοποιείται με μια μικρή χειρουργική επέμβαση με τοπική αναισθησία η εμφύτευση του μόνιμου νευροδιεγέρτη στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Μετά την εμφύτευσή του ο νευροδιεγέρτης ενεργοποιείται. Υπάρχει η δυνατότητα ο νευροδιεγέρτης να ρυθμίζεται και να προσαρμόζεται εξατομικευμένα ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς, ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής μπορεί να αλλάζει μόνος του τις ρυθμίσεις στο νευροδιεγέρτη μέσω τηλεχειριστηρίου.

Θεραπείες Νευροτροποποίησης – Διέγερση νευρικού πεδίου

Συχνότερη ένδειξη

Η υποδόρια διέγερση νευρικού πεδίου εφαρμόζεται κυρίως σε περιπτώσεις ανθεκτικού, σαφώς οριοθετημένου ισχυρού τοπικού πόνου στη μέση, π.χ. σε ισχυρό, ανθεκτικό οσφυϊκό πόνο.

Βασική αρχή

Η βασική αρχή της τεχνικής αυτής είναι ότι δύο ή περισσότερα λεπτά ηλεκτρόδια εισάγονται στον υποδόριο λιπώδη ιστό στην περιοχή του πόνου. Ένας νευροδιεγέρτης, ο οποίος τοποθετείται και αυτός στον υποδόριο λιπώδη ιστό, στέλνει μέσω των ηλεκτροδίων ήπια ηλεκτρικά ερεθίσματα και διεγείρει με αυτόν τον τρόπο τις νευρικές ίνες στην περιοχή που εντοπίζεται ο πόνος. Αυτά τα ηλεκτρικά ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω των νευρικών ινών στον εγκέφαλο και εκεί υπερκαλύπτουν τα σήματα του πόνου. Στη θέση του πόνου εμφανίζεται στην περιοχή αυτή ένα ελαφρύ και ευχάριστο μυρμήγκιασμα.

Περιγραφή μεθόδου

Με τη βοήθεια του ηλεκτροβελονισμού ελέγχεται στα εξωτερικά ιατρεία ή στο πλαίσιο μιας νοσηλείας, αν ο τοπικός πόνος του ασθενούς ανταποκρίνεται καλά στη διέγερση νευρικού πεδίου. Οι βελόνες τοποθετούνται σε διάφορα σημεία στην περιοχή που εντοπίζεται ο πόνος και συνδέονται για 20 περίπου λεπτά με μια εξωτερική πηγή ηλεκτρικού ρεύματος. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος της δοκιμής μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο εμφύτευσης.

Για την εφαρμογή της διέγερσης νευρικού πεδίου τοποθετούνται με τοπική αναισθησία δύο ή περισσότερα λεπτά ηλεκτρόδια στην περιοχή του πόνου στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Τα ηλεκτρόδια αυτά συνδέονται μέσω μιας προέκτασης με έναν εξωτερικό νευροδιεγέρτη που βρίσκεται έξω από το σώμα.

Μετά την εμφύτευσή του ο νευροδιεγέρτης ενεργοποιείται την επόμενη ημέρα. Υπάρχει η δυνατότητα ο νευροδιεγέρτης να ρυθμίζεται και να προσαρμόζεται εξατομικευμένα ανάλογα με τις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς, ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής μπορεί να αλλάζει μόνος του τις ρυθμίσεις στο νευροδιεγέρτη μέσω τηλεχειριστηρίου.

Θεραπείες Νευροτροποποίησης – Περιφερική νευροδιέγερση

Συχνότερη ένδειξη

Όταν επικρατεί κυρίως πόνος που προέρχεται από ένα άμεσα ερεθισμένο ή τραυματισμένο νεύρο, ο ασθενής αισθάνεται κατά κανόνα πόνο σε μια σαφώς οριοθετημένη περιοχή, π.χ. εντοπισμένος πόνος στο πόδι.

Βασική αρχή

Η βασική αρχή της τεχνικής αυτής είναι ότι ένα ή περισσότερα λεπτά ηλεκτρόδια τοποθετούνται απευθείας στο τραυματισμένο νεύρο. Ένας νευροδιεγέρτης, ο οποίος εμφυτεύεται στον υποδόριο λιπώδη ιστό, στέλνει μέσω των συνδεδεμένων ηλεκτροδίων ήπια ηλεκτρικά ερεθίσματα και διεγείρει με αυτόν τον τρόπο τις νευρικές ίνες στην περιοχή που εντοπίζεται ο πόνος. Αυτά τα ηλεκτρικά ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω των νευρικών ινών στον εγκέφαλο και εκεί υπερκαλύπτουν τα σήματα του πόνου. Στη θέση του πόνου εμφανίζεται στην περιοχή αυτή ένα ελαφρύ και ευχάριστο μυρμήγκιασμα.

Περιγραφή μεθόδου

Για την εφαρμογή της περιφερικής νευροδιέγερσης τοποθετείται με τοπική αναισθησία το ηλεκτρόδιο απευθείας στο περιφερικό νεύρο. Το ηλεκτρόδιο αυτό συνδέεται μέσω μιας προέκτασης με έναν εξωτερικό νευροδιεγέρτη που βρίσκεται έξω από το σώμα.

Μετά από δοκιμαστική νευροδιέγερση αρκετών ημερών, όπου ελέγχεται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας υπό συνθήκες καθημερινής επιβάρυνσης και εφόσον ο ασθενής διαπιστώσει σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων, πραγματοποιείται με μια μικρή χειρουργική επέμβαση με τοπική αναισθησία, η εμφύτευση του μόνιμου νευροδιεγέρτη στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Μετά την εμφύτευσή του ο νευροδιεγέρτης ενεργοποιείται. Υπάρχει η δυνατότητα ο νευροδιεγέρτης να ρυθμίζεται και να προσαρμόζεται εξατομικευμένα ανάλογα με τις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς, ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής μπορεί να αλλάζει μόνος του τις ρυθμίσεις στο νευροδιεγέρτη μέσω τηλεχειριστηρίου.

Βιβλιογραφία

Univ.-Prof. Dr.med. Tobias L. Schulte: Therapieform Neuromodulation: Nervenfeldstimulation. Periphere Nervenstimulation. Rückenmarkstimulation. Information für Ärzte und Patienten.
Verrills P., Sinclair C., Barnard A.: A review of spinal cord stimulation systems for chronic pain. Journal of Pain Research. 2016; 9: 481-492.
Jerosch J., Steinleitner W.: Minimal invasive Wirbelsäulen-Intervention. Kapitel 22: Arzneimittelpumpen, Neurostimulationssysteme, p.267-281. Deutscher Ärzte-Verlag. 2009.