Τοπική Θεραπευτική Αγωγή Με Εγχύσεις Στην Σπονδυλική Στήλη

Βασικές Αρχές

Η θεραπεία με εγχύσεις στη σπονδυλική στήλη ανήκει στις απόλυτα εξειδικευμένες και αποτελεσματικές μορφές θεραπείας για την αντιμετώπιση των εκφυλιστικών παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μίας έγχυσης («single shot») με τη μορφή επισκληρίδιων εγχύσεων, αποκλεισμών νευρικών ριζών και διηθήσεων των ζυγοαποφυσιακών καθώς και των ιερολαγόνιων αρθρώσεων.

Με την έγχυση αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών και αποιδηματικών ουσιών στο σημείο πρόκλησης του πόνου (αλγαισθησίας) στη σπονδυλική στήλη, ασκείται άμεση επίδραση στην πρωτοπαθή διαταραχή, π.χ. στην περιοχή της συμπιεσμένης νευρικής ρίζας. Έτσι, δεν επιβαρύνεται ολόκληρος ο οργανισμός με φάρμακα περισσότερο από ότι χρειάζεται.

Για την τοπική θεραπευτική αγωγή με εγχύσεις χρησιμοποιούνται τοπικά αναισθητικά διαλύματος χαμηλής συγκέντρωσης (π.χ. Meaverin: Mepivacaine 0,5% = Μεπιβακαΐνη 0,5%), σπανιότερα σκευάσματα κορτικοστεροειδών ή και τα δύο μαζί, ανάλογα με τον επιθυμητό στόχο.

Η χρήση κορτικοστεροειδών δεν είναι απολύτως απαραίτητη. Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τοπική εφαρμογή τους σε νευρικές δομές (επισκληρίδια ή/και περινευρικά) είναι ένα θεραπευτικό μέτρο «εκτός των εγκεκριμένων ενδείξεων» (off-label use). Επίσης, μερικές διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες δεν έδειξαν κανένα σαφές πλεονέκτημα της συνδυασμένης έγχυσης τοπικών αναισθητικών και κορτικοστεροειδών έναντι της έγχυσης μόνο τοπικών αναισθητικών.

Η θεραπευτική τοπική αναισθησία αποτελεί το βασικό στοιχείο της τοπικής θεραπευτικής αγωγής με εγχύσεις. Λίγα χιλιοστόλιτρα ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος χαμηλής συγκέντρωσης (0,5 – 1,5%) αρκούν για να απενεργοποιήσουν τους ευαισθητοποιημένους αλγοϋποδοχείς (υποδοχείς πόνου) και τις νευρικές ίνες που έχουν μετατραπεί σε αλγοϋποδοχείς. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνονται τα εξής:

• Μείωση του πόνου
• Μείωση της νευρικής διεγερσιμότητας
• Απευαισθητοποίηση των νεύρων
• Τοπική αύξηση της αιμάτωσης

Μετά από επανειλημμένη εφαρμογή τοπικών αναισθητικών στις ερεθισμένες νωτιαίες νευρικές ρίζες, η κατάσταση μειωμένης ευαισθησίας εξακολουθεί να παραμένει. Έτσι, με μια σειρά από 6-12 διηθήσεις σε συνεχόμενες μέρες μπορεί να επιτευχθεί ένα μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα.

Οι βασικές αρχές της ελάχιστα επεμβατικής θεραπείας στη σπονδυλική στήλη με επανειλημμένους αποκλεισμούς των νευρικών ριζών έχουν διερευνηθεί τα τελευταία χρόνια στην ιατρική βιβλιογραφία με νευροφυσιολογικές εξετάσεις και έχουν τεκμηριωθεί μέσα από την κλινική εμπειρία.

Πειραματικές έρευνες έχουν δείξει ότι οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της νευρικής ρίζας, οι οποίες προκαλούνται από συμπίεση, μπορούν να αποφευχθούν σε μεγάλο βαθμό με εγχύσεις λιδοκαΐνης. Με την υποχώρηση του οιδήματος της νευρικής ρίζας και του περινευρικού ιστού επιτυγχάνεται μια σχετική διεύρυνση του χώρου μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα.

Στην ιατρική βιβλιογραφία υπάρχουν πολυάριθμες έρευνες που αποδεικνύουν ότι οι προβολές και οι κήλες των μεσοσπονδύλιων δίσκων, η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και οι μετεγχειρητικές ουλές στον σπονδυλικό σωλήνα μπορεί να μην προκαλούν ενοχλήσεις, δηλαδή να είναι ασυμπτωματικές. Ένας από τους κύριους σκοπούς της εντατικής μικροεπεμβατικής θεραπείας στη σπονδυλική στήλη είναι η επαναφορά της αρχικής ανώδυνης κατάστασης. Η συνοδευτική θεραπεία με φυσικοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, εφαρμογή ζεστών επιθεμάτων και η κατάλληλη τοποθέτηση του σώματος για την αποφόρτιση της νευρικής ρίζας ενισχύει αυτό το αποτέλεσμα.

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ

1. Μείωση της νευρικής διεγερσιμότητας

Μετά την ιστική διήθηση τα τοπικά αναισθητικά οδηγούν σε αναστρέψιμη απενεργοποίηση των αλγοϋποδοχέων και των προσαγωγών ινών. Αναστέλλουν με αναστρέψιμο και τοπικά περιορισμένο τρόπο τη διεγερσιμότητα των τελικών απολήξεων των αισθητικών νεύρων που μεταφέρουν τον πόνο καθώς και την αγωγιμότητα των αισθητικών τμημάτων των νευρικών ινών. Επειδή η δράση των τοπικών αναισθητικών μειώνεται με την αύξηση της διαμέτρου των νευρικών ινών, αρχικά γίνεται αποκλεισμός των αισθητικών και με μεγαλύτερη δόση των κινητικών νευρικών ινών. Στόχος της θεραπευτικής τοπικής αναισθησίας είναι οι αισθητικές νευρικές ίνες. Τα τοπικά αναισθητικά μειώνουν τη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης για κατιόντα, κυρίως για ιόντα νατρίου. Έτσι, επιτυγχάνεται μειωμένη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης με μειωμένη διεγερσιμότητα.

2. Απευαισθητοποίηση με μείωση της ευαισθησίας των νεύρων

Η αναλγητική δράση διαρκεί περισσότερο από ότι αναμένεται από τη διάρκεια δράσης του τοπικού αναισθητικού, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις επανειλημμένης εφαρμογής. Η κατάσταση της μειωμένης διεγερσιμότητας εξακολουθεί να υφίσταται, με αποτέλεσμα να μπορεί να επιτευχθεί δράση μεγάλης διάρκειας με μια σειρά από 6-12 εγχύσεις σε συνεχόμενες ημέρες. Με την επανειλημμένη έγχυση ενός τοπικού αναισθητικού στο πεδίο των αλγοϋποδοχέων με τις εξερχόμενες προσαγωγές ίνες προκαλείται απευαισθητοποίηση των υπερδραστήριων νευρικών στοιχείων. Έτσι, μειώνεται η συχνότητα και η ένταση των ερεθισμών που οδηγούν στην αντίληψη του πόνου και σε κινητική ή νευροφυτική αντίδραση.

Η επανειλημμένη θεραπευτική τοπική αναισθησία προλαμβάνει τη διαδικασία χρονιοποίησης του πόνου στη σπονδυλική στήλη. Σε περίπτωση που έχει ήδη επέλθει χρονιοποίηση διακόπτεται ο φαύλος κύκλος της αίσθησης του πόνου (αλγαισθησίας).

3. Τοπική αύξηση της αιμάτωσης

Τα περισσότερα τοπικά αναισθητικά δρουν και αγγειοδιασταλτικά. Το αποτέλεσμα είναι μια σαφής βελτίωση της αιμάτωσης στην περιοχή της έγχυσης. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος οι ουσίες έγχυσης απομακρύνονται πιο γρήγορα από το κυκλοφορικό σύστημα.

Για να αποφευχθούν υψηλά επίπεδα στο αίμα και πιθανές παρενέργειες χρησιμοποιούνται ανά θεραπεία εγχύσεων το πολύ 10 ml ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος συγκέντρωσης 0,5 – 1%.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Κύριες ενδείξεις είναι τα σύνδρομα συμπίεσης νευρικών ριζών (ριζιτικά σύνδρομα) στην αυχενική και στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης επί κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα ή μετεγχειρητικού συνδρόμου. Συχνά πρόκειται για συνδυασμό αυτών των αιτιών. Άλλες ενδείξεις είναι η σπονδυλολίσθηση, το σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και οι αρθρικές κύστεις.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΩΝ

Οι μέθοδοι της θεραπευτικής τοπικής αναισθησίας αποτελούν κατά βάση μικροεπεμβατικές τεχνικές, οι οποίες μπορούν να διενεργηθούν με απεικονιστική ή μη απεικονιστική καθοδήγηση / με τη βοήθεια ανατομικών σημείων αναφοράς. Στις απεικονιστικές μεθόδους συγκαταλέγονται το υπερηχογράφημα, η ακτινοσκοπική, η αξονική και πιο σπάνια η μαγνητική καθοδήγηση.

1. Bάσει ψηλαφητών/ανατομικών σημείων προσανατολισμού

Οι εγχύσεις στη σπονδυλική στήλη μπορούν να διενεργηθούν βάσει ψηλαφητών/ανατομικών σημείων προσανατολισμού, των λεγόμενων «ανατομικών σημείων αναφοράς». Πρόκειται για απαιτητικές τεχνικές και αυτονόητα είναι απαραίτητη η επαρκής εμπειρία καθώς επίσης και η τακτική πρακτική εφαρμογή των συγκεκριμένων τεχνικών. Η θεραπεία με εγχύσεις στη σπονδυλική στήλη με τη χρήση ανατομικών σημείων αναφοράς (ως τεχνικές μίας έγχυσης, «single shot») είναι στα χέρια του εκπαιδευμένου και έμπειρου θεραπευτή, μια γρήγορα δραστική και αποτελεσματική θεραπεία που μπορεί να εφαρμοστεί άμεσα στο ιατρείο. Κατά κανόνα είναι τόσο αποτελεσματική που δε χρειάζονται στη συνέχεια περαιτέρω πιο επεμβατικά μέτρα για τον ασθενή.

Κατά την προεπεμβατική προετοιμασία της έγχυσης με τη χρήση ανατομικών σημείων αναφοράς σχεδιάζεται με ακρίβεια ο τρόπος προσέγγισης με τη βοήθεια ήδη υφιστάμενων ακτινογραφιών και εικόνων μαγνητικών και ενδεχομένως αξονικών τομογραφιών που είναι ούτως ή άλλως απαραίτητες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Οι εγχύσεις πραγματοποιούνται βάσει συγκεκριμένων προκαθορισμένων στοιχείων γωνίας και μήκους.

Η μικροεπεμβατική θεραπεία πραγματοποιείται χωρίς μεγάλους υγειονομικούς κινδύνους και χειρισμούς στην περιοχή της έγχυσης. Οι εγχύσεις γίνονται πάνω από όλα χωρίς ακτινοβολία. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να διενεργηθεί χωρίς περιορισμούς και επιβάρυνση για τον οργανισμό η κατά κανόνα απαραίτητη επανάληψη των εγχύσεων σε έναν κύκλο θεραπείας.

2. Υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση

Οι εγχύσεις στη σπονδυλική στήλη υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά και χωρίς ακτινοβολία. Οι τεχνικές έγχυσης με αυτή την απεικονιστική μέθοδο έχουν κάποια όρια που σχετίζονται με την τεχνική ή το σημείο της έγχυσης. Αυτός ο περιορισμός αφορά π.χ. το βάθος διείσδυσης υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.

3. Υπό ακτινοσκοπική ή αξονική καθοδήγηση

Οι ενδείξεις για τη χρήση ακτινοσκόπησης ή καθοδήγησης με αξονικό τομογράφο προκύπτουν από ιδιαίτερες ανατομικές συνθήκες με δυσκολίες εύρεσης του επιθυμητού σημείου έγχυσης, όπως π.χ. σε περιπτώσεις σοβαρού βαθμού σκολίωσης, σε μεταβατικούς σπονδύλους και σε εξαιρετικά παχύσαρκους ασθενείς.

Ο ακτινοσκοπικός έλεγχος ή ο έλεγχος με αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να είναι απαραίτητος όταν μια νευρική ρίζα πρέπει να απεικονιστεί με έγχυση σκιαγραφικού και προς απενεργοποίηση του πόνου, διαγνωστικά, για παράδειγμα στο πλαίσιο της προεγχειρητικής διάγνωσης για μια χειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης νευρικής ρίζας.

Επιπρόσθετα, οι ενδοδισκικές θεραπείες καθώς και η απονεύρωση των αποφυσιακών αρθρώσεων με ραδιοσυχνότητα συνιστάται να διενεργούνται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση.

Κατά την αυχενική επισκληρίδιο έγχυση είναι επίσης απαραίτητη η χρήση μιας απεικονιστικής μεθόδου εξαιτίας της άμεσης εγγύτητας με το κεντρικό νευρικό σύστημα.

4. Υπό μαγνητική καθοδήγηση

Οι τεχνικές έγχυσης υπό καθοδήγηση με μαγνητική τομογραφία έχουν δευτερεύουσα σημασία συγκριτικά με τις άλλες τεχνικές. Οι μη μαγνητικές βελόνες που απαιτούνται για αυτόν τον σκοπό παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο θραύσης και έχουν σαφώς υψηλότερο κόστος.

Ανάλογα με το θεραπευτικό στόχο διακρίνονται:

• Περινευρικές τεχνικές (αυχενική-, θωρακική-, οσφυϊκή- αναλγησία νωτιαίων νεύρων).
• Διαπεταλικές επισκληρίδιες τεχνικές (επισκληρίδιες-περινευρικές, οπίσθιες διαπεταλικές).
• Διατρηματικές επισκληρίδιες τεχνικές 
• Ιερή επισκληρίδιος τεχνική
• Περιαρθρικές τεχνικές (αυχενικές-, θωρακικές-, οσφυϊκές- εγχύσεις στις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, εγχύσεις στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις).

Στο πλαίσιο της εντατικής μικροεπεμβατικής θεραπείας της σπονδυλικής στήλης προς αντιμετώπιση των ριζιτικών συμπτωμάτων, εκτός από την αυχενική ή οσφυϊκή αναλγησία των νωτιαίων νεύρων ή την επισκληρίδια-περινευρική έγχυση, είναι δυνατόν επίσης να γίνεται συνδυασμός τεχνικών για παράδειγμα με διηθήσεις στις ιερολαγόνιες ή και στις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΚΙΝΗΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΣΚΗΣΗ

Μετά το πέρας των εντατικών μικροεπεμβατικών θεραπειών, το επίπεδο πόνου των περισσότερων ασθενών έχει βελτιωθεί σε τέτοιο βαθμό, ώστε η εγχείρηση να μην είναι πλέον απαραίτητη. Η συνοδευτική θεραπεία με φυσικοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, εφαρμογή ζεστών επιθεμάτων και η κατάλληλη τοποθέτηση του σώματος για την αποφόρτιση της νευρικής ρίζας ενισχύει αυτό το αποτέλεσμα. (Στάση αποφόρτισης σώματος: Ο ασθενής μένει σε ύπτια θέση αποφόρτισης με τα ισχία και τα γόνατα λυγισμένα σε ορθή περίπου γωνία και τις γάμπες πάνω σε έναν ορθοπεδικό κύβο).

Μετά τη σταδιακή βελτίωση των ενοχλήσεων ακολουθούν η κινησιοθεραπεία με ασκήσεις από τη θέση αποφόρτισης, αργότερα κινητικές ασκήσεις στο πλαίσιο της ιατρικής θεραπευτικής άσκησης, καθώς και ατομικά προγράμματα άθλησης και κίνησης – η κίνηση μειώνει τον πόνο. Επιπρόσθετα, το πρόγραμμα ασκήσεων και κίνησης σταθεροποιεί αποδεδειγμένα τη βελτιωμένη κατάσταση.

Απαραίτητη προϋπόθεση είναι οι κινήσεις που δεν αυξάνουν τον πόνο (κίνηση σε ανώδυνα σημεία). Αυτό σημαίνει ότι οι κινήσεις πρέπει να γίνονται σε μέρη του σώματος που δεν παρουσιάζουν πόνο. Για το λόγο αυτό, στο επίκεντρο βρίσκονται δυναμικά αθλήματα, τα λεγόμενα «αθλήματα ευθείας», όπως κολύμβηση, τρέξιμο, ποδήλατο. Επίσης, το στατικό ποδήλατο δεν προκαλεί κατά κανόνα επιπλέον ενοχλήσεις, ακόμα και αν υπάρχουν έντονα σύνδρομα πόνου στη σπονδυλική στήλη.

Μελέτες έχουν δείξει ότι στην περίπτωση των σπονδυλογενών ενοχλήσεων η κίνηση είναι καλύτερη από την κατάκλιση. Μέσω της κίνησης με την κατάλληλη γυμναστική και αθλητική δραστηριότητα ενισχύεται η φλεβική ροή στον σπονδυλικό σωλήνα. Εκτός αυτού, με την τακτική εναλλαγή φόρτισης και αποφόρτισης της σπονδυλικής στήλης τροφοδοτείται καλύτερα ο ιστός του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Βιβλιογραφία

1. Theodoridis T., Kraemer J.: Injektionstherapie an der Wirbelsäule. Manual und Atlas. 3. Auflage. Thieme 2017.
2. Theodoridis T., Randel U., Georgallas C.: Landmarkengestützte Injektionstechniken an der Wirbelsäule. Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2019; 8: 528-539.
3. Theodoridis T., Randel U., Georgallas C.: Interventionelle Wirbelsäulentherapie ohne Zuhilfenahme bildgebender Verfahren. Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2023; 5: 200-206.
4. Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
5. Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
6. Kraemer R., Theodorides T., Kraemer J.: Die lumbale Spinalkanalstenose. Springer 2011.
7. Yukawa Y., Kato F., Suda K., Yamagata M., Ueta T.: Age-related changes in osseous anatomy, alignment, and range of motion of the cervical spine. Part I: Radiographic data from over 1.200 asymptomatic subjects. European Spine Journal 2012; 21(8): 1492-1498.
8. Kato F., Yukawa Y., Suda K., Yamagata M., Ueta T.: Normal morphology, age-related changes and abnormal findings of the cervical spine. Part II: Magnetic resonance imaging of over 1.200 asymptomatic subjects. European Spine Journal 2012; 21(8): 1499-1507.