Überblick
Eine Spondylolisthesis tritt auf, wenn sich ein Wirbel im Verhältnis zu dem darunter liegenden benachbarten Wirbel verschiebt. Sie ist ein häufiger Grund für Schmerzen im Lendenbereich (Lumbalgie). In den meisten Fällen handelt es sich um eine Verschiebung (Olisthesis) nach vorn (Anterolisthesis), ein Wirbel kann sich aber auch nach hinten verschieben (Retrolisthesis).
Die Spondylolyse ist eine Unterbrechung der Knochenkontinuität zwischen den oberen und den unteren Gelenkfortsätzen des Wirbels. Diese Region wird Isthmus des Wirbelbogens oder Pars interarticularis genannt. Die Spondylolyse ist sehr oft die Folge einer Stressfraktur wegen einer langanhaltenden Überbelastung der Wirbelsäule. Dadurch erklärt sich das häufige Auftreten einer Spondylolyse bei jungen Hochleistungssportlern/-innen.
Die Spondylolyse tritt fast immer in Höhe des Lendenwirbels L5 auf, ist meistens beidseitig und lässt eine Verschiebung des Wirbels L5 über das Kreuzbein zu. Dies bedeutet allerdings nicht zwangsläufig, dass jede Spondylolyse eine Spondylolisthesis zur Folge hat.
Anatomie (Anatomie der Lendenwirbelsäule)
Die Lendenwirbelsäule besteht aus fünf Wirbeln, die das Kreuzbein (einen dreieckigen Knochen am unteren Ende der Wirbelsäule) mit der Brustwirbelsäule (dem oberen Teil des Rückens) verbinden. Alle fünf Wirbel sind nummeriert. Der erste Lendenwirbel L1 liegt am nächsten zur Brustwirbelsäule. Der L5, der unterste Lendenwirbel, befindet sich am nächsten zum Kreuzbein. Der Buchstabe „L“ steht für „lumbar“.
Anatomie (Typischer Lendenwirbel)
Jeder Wirbel besteht aus einem vorderen Teil, der massiv ist und Wirbelkörper genannt wird (Corpus vertebrae), und aus einem hinteren Teil, dem Wirbelbogen (Arcus vertebrae). An der oberen und unteren Seite des Wirbelbogens gibt es Knochenvorsprünge, die Gelenkfortsätze (Processi articulari) genannt werden und den Wirbelbogen in Füßchen (Pediculus) und Platte (Lamina) teilen. Seitlich am Wirbelbogen sind die Querfortsätze gelegen (Processi transversi) und hinten in der Mitte befindet sich der Dornfortsatz (Processus spinosus). Der Bereich zwischen dem oberen Gelenkfortsatz (Processus articularis superior) und dem unteren Gelenkfortsatz (Processus articularis inferior) eines Wirbels wird als Isthmus des Wirbelbogens (Pars interarticularis) bezeichnet.
Zwei benachbarte Wirbel sind durch die Bandscheibe, die Facettengelenke und die Bänder miteinander verbunden.
Anatomie (Bandscheiben)
Die Bandscheiben sind Stoßdämpfer, die sich zwischen den Knochen der Wirbelsäule (d.h. den Wirbeln) befinden. Sie tragen zur Erhaltung der Beweglichkeit des Rückens und gleichzeitig zum Widerstand gegen Kräfte bei und sie ermöglichen die Beugung, Biegung und Drehung der Wirbelsäule. Jede Bandscheibe hat eine dicke äußere Schicht, die Faserring oder Annulus fibrosus genannt wird, der den weichen, gallertartigen Kern umgibt, der als Nucleus pulposus bezeichnet wird.
Anatomie (Facettengelenke)
Die Facettengelenke verbinden die Wirbel der Wirbelsäule miteinander. Jeder Wirbel hat zwei Paare von Facettengelenken. Sie befinden sich im hinteren Abschnitt des Wirbels und aus diesem Grund werden sie auch hintere Wirbelgelenke genannt. Jedes Gelenk bildet sich aus dem unteren Gelenkfortsatz des oberen Wirbels und dem oberen Gelenkfortsatz des darunter liegenden Wirbels. Diese Gelenke sind mit Knorpel überzogen und von einer Gelenkkapsel umgeben. Jede Gelenkkapsel enthält zahlreiche mikroskopische nozizeptive Fasern (Schmerzrezeptoren), sodass diese Struktur eine potenzielle Schmerzquelle darstellt. Wie andere Körpergelenke auch, sind die Facettengelenke für Entzündung und Degeneration anfällig.
Die Facettengelenke verleihen den Wirbeln Halt, Stabilität und Beweglichkeit, insbesondere bei der Streckung, Beugung und Drehung und sie spielen eine entscheidende Rolle bei der Vermeidung von Spondylolisthesis. Normalerweise bilden die Facettengelenke, die Bandscheiben und die Bänder einen Schutzmechanismus, der die Verschiebung eines Wirbels im Verhältnis zu dem darunter liegenden Nachbarwirbel verhindert. Bei Versagen dieses Mechanismus kann eine Verschiebung nach vorne oder nach hinten auftreten.
Isthmische bzw. lytische Spondylolisthesis
Es handelt sich um die häufigste Form von Spondylolisthesis und tritt fast immer zwischen dem Wirbel L5 und dem Kreuzbein auf.
Die häufigste Anomalie, die im Bereich des Isthmus des Wirbelbogens auftreten kann, ist die Unterbrechung seiner Kontinuität. Dieser Zustand wird als Spondylolyse bezeichnet und ist meistens beidseitig. Sie tritt sehr oft als Folge einer Stressfraktur aufgrund einer anhaltenden übermäßigen Belastung der Wirbelsäule auf, insbesondere nach wiederholter Überdehnung der Lendenwirbelsäule. Dadurch erklärt sich das häufige Auftreten der Spondylolyse bei jungen Hochleistungssportlern/-innen.
Die isthmische Spondylolisthesis kann auch durch eine Verlängerung des Isthmus verursacht werden. Diese entsteht durch wiederholte Risse und anschließende Abheilung, wobei der Wirbel schrittweise nach vorne gleitet.
Eine leichte isthmische bzw. lytische Spondylolisthesis (Abgleiten weniger als 10%) wird sich normalerweise nach Volljährigkeit nicht weiter verschlimmern und stellt keine Prädisposition für Kreuzschmerzen (Lumbalgie) im höheren Alter dar. Eine schwergradige Olisthesis birgt hingegen (Abgleiten mehr als 25%) eine erhöhte Anfälligkeit für Lumbalgie im Laufe der Zeit.
Symptome
Die Spondylolisthesis und die Spondylolyse können symptomfrei verlaufen und Zufallsbefunde in einer Röntgenuntersuchung sein. Manchmal aber können die Schmerzen so stark sein, dass die Patienten ihren täglichen Aktivitäten nicht mehr nachgehen können. Die Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule (Lumbalgie) können plötzlich auftreten oder sich schrittweise entwickeln und im Laufe der Zeit zunehmen. In der Regel verschlimmert sich die Lumbalgie bei Bewegung oder Belastung und lässt in Ruhe nach. Neben den Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, die das häufigste Symptom sind, können gegebenenfalls auch Schmerzen und neurologische Symptome auftreten, die in die Beine ausstrahlen (lumbale Radikulopathie).
Behandlung
Die symptomfreien Patienten bedürfen keiner Therapie. Die Behandlung der schmerzhaften Spondylolisthesis und der Spondylolyse konzentriert sich auf die Linderung der Schmerzen, die Stabilisierung der Wirbelsäule und die Verbesserung bzw. Erhaltung der Beweglichkeit. Diese Erkrankungen können in der Regel erfolgreich ohne Operation mit Ruhe, Stufenlagerung mit 90° angewinkelten Hüft- und Kniegelenken in Rückenlage (belastungsreduzierende Lagerung), Wärmetherapie, Analgetika/Antiphlogistika, orthopädischen Orthesen und Physiotherapie adressiert werden.
Bei Erwachsenen kann auch eine Infiltration oder Blockade der Facettengelenke erwogen werden, um die Schmerzen zu diagnostizieren und zu behandeln. Wenn die üblichen konservativen Therapiemethoden keine Wirkung aufweisen und der Patient positiv auf die Facettengelenksblockade reagiert hat, dann kommt als nächste Therapieoption die Radiofrequenzdenervation der Facettengelenke in Betracht.
Die lumbale Radikulopathie wird in den meisten Fällen ohne Operation mit einer Kombination aus Schmerztherapie, Physiotherapie sowie therapeutischen Injektionen an der Wirbelsäule erfolgreich behandelt.
Eine operative Therapie kann empfohlen werden, wenn die konservativen Therapiemethoden zu keiner ausreichender Schmerzlinderung führen und die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt bleibt oder wenn ein schweres neurologisches Defizit vorliegt, wie z.B. progressive Muskelschwäche. Der chirurgische Eingriff kann eine Dekompression mit oder ohne Spondylodese umfassen.
Literaturangaben
1. Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
2. Laplante B., DePalma M.: Spine Osteoarthritis. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2012; 4: 28-36.
3. Kalichman L., Hunter D.: Lumbar Facet Joint Osteoarthritis: A Review. Semin. Arthritis Rheum 2007; 37(2): 69-80.
4. Solomon L., Warwick D., Nayagam S.: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Hodder Arnold 2001.
5. Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
6. Kraemer R., Theodoridis T., Kraemer J.: Die lumbale Spinalkanalstenose. Springer 2011.
7. Moore K.: Clinically Oriented Anatomy. Third Edition. Williams & Wilkins 1992.
