Σύνοψη
Πολυάριθμες μελέτες στην ιατρική βιβλιογραφία έχουν δείξει ότι μία δισκοκήλη μπορεί δυνητικά να υποχωρήσει αυτόματα ή και να εξαφανιστεί τελείως. Παρόλο που σε ορισμένους ασθενείς ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση λόγω του παρατεταμένου ανυπόφορου πόνου, πολύ συχνά επέρχεται ίαση χωρίς εγχείρηση. Ορισμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια υποδεικνύουν ότι η πρώιμη χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνει ταχύτερη ανακούφιση των συμπτωμάτων της δισκοκήλης απ’ ό,τι η συντηρητική θεραπεία, εντούτοις, μακροπρόθεσμα τα αποτελέσματα ταυτίζονται σταδιακά με εκείνα των συντηρητικών θεραπειών. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να κριθεί σκόπιμη, αν οι συντηρητικές θεραπείες δεν ανακουφίζουν τον πόνο ή αν υπάρχει σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα, όπως προοδευτική μυϊκή αδυναμία.
Ανατομία του μεσοσπονδύλιου δίσκου
Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι είναι απορροφητές κραδασμών («αμορτισέρ») που βρίσκονται ανάμεσα στα οστά της σπονδυλικής στήλης (τους σπονδύλους). Βοηθούν στη διατήρηση της ευελιξίας της πλάτης και ταυτόχρονα στην αντίσταση σε δυνάμεις και επιτρέπουν την κάμψη, την κύρτωση και τη στροφή της σπονδυλικής στήλης. Επιπλέον, σταθεροποιούν τη σπονδυλική στήλη συνδέοντας σταθερά τον ένα σπόνδυλο με τον άλλο. Κάθε μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από ένα παχύ εξωτερικό στρώμα, τον ινώδη δακτύλιο, ο οποίος περιβάλλει το μαλακό και ζελατινώδη πυρήνα που ονομάζεται πηκτοειδής πυρήνας.
Τύποι της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου
Η προβολή του δίσκου (disc protrusion, bulging disc) αναφέρεται σε διάταση του ινώδους δακτυλίου πέρα από τα όρια του σπονδυλικού σώματος και στην οποία ο ινώδης δακτύλιος παραμένει ανέπαφος.
H πρόπτωση του δίσκου (disc prolapse) είναι μια πάθηση κατά την οποία ο ινώδης δακτύλιος είναι διάτρητος με παρεκτόπιση του υλικού του πυρήνα και προβολή αυτού μέσω του ινώδους δακτυλίου.
Η έκθλιψη του δίσκου (disc extrusion) προκύπτει όταν ο ινώδης δακτύλιος έχει υποστεί πλήρη ρήξη και υλικό του πυρήνα έχει διαφύγει δια της διάρρηξης του δακτυλίου αλλά είναι συνέχεια του υπόλοιπου δίσκου.
Το δισκικό απόλυμα (free disc fragment/disc sequestration) είναι ένας υπότυπος της έκθλιψης του δίσκου και αντιπροσωπεύει το ελεύθερο δισκικό τεμάχιο που διαχωρίζεται από το κύριο μέρος του δίσκου. Το δισκικό απόλυμα μπορεί να βρίσκεται ισοϋψώς του επιπέδου του μεσοσπονδυλίου δίσκου, είτε να μεταναστεύσει σε χαμηλότερο ή σε υψηλότερο επίπεδο από αυτόν.
Αιτίες
Μια δισκοκήλη συνήθως προκύπτει από την αποδυνάμωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου που σχετίζεται με τη γήρανση, γνωστή ως εκφυλιστική δισκοπάθεια. Μπορεί να εμφανιστεί σταδιακά με την πάροδο των ετών ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής φθοράς της σπονδυλικής στήλης, όπως το παρατεταμένο κάθισμα, η θέση οκλαδόν, η οδήγηση ή ο καθιστικός τρόπος ζωής. Μια δισκοκήλη μπορεί επίσης να προκληθεί από την ανύψωση ενός βαρέος αντικειμένου ή από ξαφνικές επιζήμιες κινήσεις όπως η απότομη κάμψη ή οι απότομες περιστροφικές κινήσεις. Επίσης, μπορεί να είναι τραυματικής προέλευσης.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα μιας δισκοκήλης ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση του προσβεβλημένου δίσκου και τη σοβαρότητα της ρήξης. Ένας προσβεβλημένος δίσκος στην οσφυϊκή περιοχή μπορεί να προκαλέσει πόνο στην πλάτη, στους γλουτούς ή/και στα πόδια, ενώ ένας προσβεβλημένος δίσκος στην αυχενική περιοχή μπορεί να προκαλέσει πόνο στον αυχένα, στον ώμο, στο βραχίονα ή/και στην άκρα χείρα. Μπορεί, επίσης, να συνοδεύεται από διαταραχές της αισθητικότητας, της κινητικότητας ή των αντανακλαστικών. Ο πόνος συχνά επιδεινώνεται με κινήσεις όπως κάμψη, στροφή, ανύψωση και κάθισμα.
Πιθανοί μηχανισμοί της αυτόματης απορρόφησης της δισκοκήλης
Ο ακριβής μηχανισμός της αυτόματης απορρόφησης μιας δισκοκήλης παραμένει άγνωστος. Στη βιβλιογραφία, υπάρχουν τρεις δημοφιλείς θεωρίες. Είναι δυνατόν ένας συγκεκριμένος ή συνδυασμός αυτών των μηχανισμών που περιγράφονται στη συνέχεια να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην αυτόματη απορρόφηση της δισκοκήλης:
1. Σταδιακός εκφυλισμός και συρρίκνωση του δίσκου
Το προπίπτον τεμάχιο του δίσκου μειώνεται σε μέγεθος λόγω του σταδιακού εκφυλισμού και της συρρίκνωσης.
2. Σύμπτυξη της δισκοκήλης
Το προπίπτον τεμάχιο του δίσκου υποχωρεί μέσα στο μεσοσπονδύλιο χώρο λόγω της τάσης που ασκείται από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (ένας πολύ ισχυρός σύνδεσμος που σχηματίζει το πρόσθιο τοίχωμα του σπονδυλικού σωλήνα). Αυτός ο μηχανισμός μπορεί να εξηγήσει τις περιπτώσεις κατά τις οποίες ο προβάλλων δίσκος έχει ανέπαφο ινώδη δακτύλιο, αλλά όχι τις περιπτώσεις με πλήρως αποκομμένα και μετατοπισμένα θραύσματα δίσκου.
3. Ενζυμική αποικοδόμηση – φαγοκυττάρωση – νεοαγγείωση
Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι το μεγαλύτερο ανάγγειο (απουσία αιμοφόρων αγγείων) όργανο στο ανθρώπινο σώμα και θεωρείται ως μια δομή με μεγάλη ανοσία.
Αυτή η θεωρία περιγράφει την ενζυμική αποικοδόμηση και τη μακροφαγική φαγοκυττάρωση του εξωθημένου δισκικού υλικού λόγω φλεγμονώδους αντίδρασης και νεοαγγείωσης. (Φαγοκυττάρωση είναι η διαδικασία κατά την οποία ορισμένα ζώντα κύτταρα συλλαμβάνουν ή απορροφούν άλλα κύτταρα ή σωματίδια).
Αυτός είναι ο πλέον αναγνωρισμένος μηχανισμός. Περιγράφει μια φλεγμονώδη αντίδραση κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος αναγνωρίζει το εξωθημένο υλικό του δίσκου ως «ξένο σώμα» στον επισκληρίδιο αγγειακό χώρο του σπονδύλου. Αυτό προκαλεί νεοαγγείωση (πολλαπλασιασμός των αιμοφόρων αγγείων) του δισκικού υλικού και διήθηση με φλεγμονώδη κύτταρα, όπως τα μακροφάγα, κοκκιοκύτταρα και λεμφοκύτταρα. Τα μακροφάγα θεωρείται ότι διαδραματίζουν τον πιο σημαντικό ανοσοποιητικό ρόλο στη διαδικασία απορρόφησης της δισκοκήλης.
Απεικονιστικά χαρακτηριστικά στη μαγνητική τομογραφία (MRI)
Η μαγνητική τομογραφία είναι μια σύγχρονη τεχνική μέθοδος που τεκμηριώνει την απορρόφηση των θραυσμάτων της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Ορισμένες απεικονιστικές μελέτες με μαγνητική τομογραφία στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης έδειξαν ότι οι μεγαλύτερες οσφυϊκές κήλες δίσκου είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν μεγαλύτερη μείωση του μεγέθους τους με την πάροδο του χρόνου συγκριτικά με τις μικρότερες σε μέγεθος κήλες. Επιπλέον, η εξαφάνιση του δισκικού υλικού συναντάται συχνότερα στις περιπτώσεις ελεύθερου δισκικού απολύματος. Πολλές μελέτες έχουν αναφέρει ότι όσο περισσότερο μετατοπίζεται το δισκικό θραύσμα τόσο μεγαλύτερη είναι και η επακόλουθη μείωση του μεγέθους που μπορεί να παρατηρηθεί.
Ο χρόνος της αυτόματης απορρόφησης δεν είναι σαφής. Έχει αναφερθεί ότι η απορρόφηση σημειώνεται συνήθως μεταξύ τριών μηνών και ενός έτους.
Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση
Οι θεραπείες για την κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου μπορούν να διακριθούν σε συντηρητικές και χειρουργικές. Η απόφαση για το ποια προσέγγιση θα ακολουθηθεί είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από τον ιατρό και τον ασθενή.
Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει εξαιρετική αποκατάσταση των συμπτωμάτων της δισκοκήλης με μη χειρουργικές θεραπείες. Αυτές περιλαμβάνουν συνδυασμό τεχνικών διαχείρισης του πόνου, φυσικοθεραπείας και θεραπευτικών εγχύσεων στη σπονδυλική στήλη. Ορισμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια υποδεικνύουν ότι η πρώιμη χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνει ταχύτερη ανακούφιση των συμπτωμάτων της δισκοκήλης απ’ ό,τι η συντηρητική θεραπεία. Εντούτοις, μακροπρόθεσμα τα αποτελέσματα ταυτίζονται σταδιακά με εκείνα των συντηρητικών θεραπειών.
Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να κριθεί σκόπιμη σε περίπτωση παρατεταμένου ανυπόφορου πόνου παρά τις συντηρητικές θεραπείες. Είναι σαφές ότι η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή, αν υπάρχει σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα, όπως προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Το σύνδρομο ιππουρίδας αποτελεί, επίσης, μια επείγουσα κατάσταση για επιτακτική χειρουργική επέμβαση. Επιπρόσθετα, οι περισσότερες περιπτώσεις μυελοπάθειας απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση για την άρση της πίεσης στο νωτιαίο μυελό.
Βιβλιογραφία
- Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
- Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
- Cunha C., Silva A., Pereira P., Vaz R., Goncalves R., Barbosa M.: The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy 2018 Nov 6; 20 (1):251. doi: 10.1186/s13075-018-1743-4.
- Fager C.: Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. Surg Neurol 1994; 42:282-286.
- Komori H., Shinomiya K., Nakai O., Yamaura I., Takeda S. Furuya K. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine 1996; 21(2):225-229.
- Chang C. Lai P., Yip C., Hsu S.: Spontaneous regression of lumbar herniated disc. Journal Chin Med Assoc 2009; 72 (12): 650-653.
- Hahne AJ., Ford JJ., McMeeken JM.: Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systemic review. Spine 2010; 35(11): E488-E504.
- Jacobs W., Tulder M., Arts M., Rubinstein S., Middelkoop M., Ostelo R., et.al.: Surgery versus conservative treatment of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systemic review. Eur Spine Journal 2011; 20(5): 513-522.
- Lurie JD., Tosteson TD., Tosteson AN., Zhao W., Morgan TS., Abdu WA, et al.: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation; eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine 2014; 39(1): 3-16.
