Σύνοψη
Η σπονδυλολίσθηση εμφανίζεται όταν ένας σπόνδυλος μετατοπίζεται σε σχέση με τον υποκείμενο γειτονικό σπόνδυλο και είναι συχνή αιτία πόνου στη μέση (οσφυαλγία). Πιο συνηθισμένη είναι η μετατόπιση προς τα εμπρός (προσθιολίσθηση), αλλά ένας σπόνδυλος μπορεί να μετατοπιστεί και προς τα πίσω (οπισθιολίσθηση). Η σπονδυλολίσθηση έχει πολλές αιτίες. Από τις συχνότερες αιτίες είναι η μηχανική αστάθεια των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων ως αποτέλεσμα εκφυλιστικών παθήσεων όπως η οστεοαρθρίτιδα ή/και η εκφυλιστική αλλοίωση των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση συμβαίνει σχεδόν πάντα μεταξύ των Ο4 και Ο5 σπονδύλων και παρουσιάζεται συνήθως σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών. Συχνά συνοδεύεται από σπονδυλική στένωση. Αυτό μπορεί να προκαλέσει συμπίεση των γειτονικών νευρικών ριζών, οδηγώντας σε πόνο και πιθανώς σε νευρολογικά συμπτώματα στις περιοχές που τροφοδοτούνται από τις πάσχουσες νευρικές ρίζες.
Ανατομία (Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι)
Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι είναι απορροφητές κραδασμών («αμορτισέρ») που βρίσκονται ανάμεσα στα οστά της σπονδυλικής στήλης (τους σπονδύλους). Βοηθούν στη διατήρηση της ευελιξίας της πλάτης και ταυτόχρονα στην αντίσταση σε δυνάμεις και επιτρέπουν την κάμψη, την κύρτωση και τη στροφή της σπονδυλικής στήλης. Κάθε μεσοσπονδύλιος δίσκος έχει ένα παχύ εξωτερικό στρώμα που είναι γνωστό ως ινώδης δακτύλιος, ο οποίος περιβάλλει το μαλακό και ζελατινώδη πυρήνα που ονομάζεται πηκτοειδής πυρήνας.
Ανατομία (Ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις)
Οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις συνδέουν τους σπονδύλους της σπονδυλικής στήλης. Κάθε σπόνδυλος έχει δύο ζευγάρια ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων. Βρίσκονται στο οπίσθιο τμήμα του σπονδύλου και για το λόγο αυτό ονομάζονται και οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις. Κάθε άρθρωση σχηματίζεται από την κάτω αρθρική απόφυση του υπερκείμενου σπονδύλου και την άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου. Οι αρθρώσεις αυτές καλύπτονται από χόνδρο και περιβάλλονται από έναν αρθρικό θύλακο. Κάθε θύλακος περιέχει πολλές μικροσκοπικές αλγαισθητικές ίνες, με αποτέλεσμα αυτή η δομή να αποτελεί πιθανή πηγή πόνου. Όπως και οι άλλες αρθρώσεις του σώματος, έτσι και οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις μπορεί να εμφανίσουν φλεγμονή και εκφύλιση.
Οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις παρέχουν στήριξη, σταθερότητα και ευελιξία στους σπονδύλους κυρίως κατά την έκταση, την κάμψη και τη στροφή και έχουν κυρίαρχο ρόλο στον έλεγχο της ολίσθησης. Φυσιολογικά οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι σύνδεσμοι αποτελούν ένα μηχανισμό ασφαλείας που αποτρέπει την μετατόπιση ενός σπονδύλου σε σχέση με τον υποκείμενο γειτονικό σπόνδυλο. Η μετατόπιση προς τα εμπρός μπορεί να συμβεί επί αποτυχίας αυτού του μηχανισμού.
Εκφυλιστική διαδικασία
Η εκφυλιστική διαδικασία αρχίζει συνήθως από τους μεσοσπονδύλιους δίσκους.
Εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων:
1. Απώλεια υγρού
Ο εκφυλισμένος δίσκος χαρακτηρίζεται από σημαντικά μειωμένη περιεκτικότητα υγρού, με αποτέλεσμα να γίνεται λεπτότερος και λιγότερο ευέλικτος. Συνεπώς, μειώνεται η απόσταση μεταξύ των γειτονικών σπονδύλων, προκαλώντας αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ρωγμών/σχισμών και ρήξεων στο εξωτερικό στρώμα (τοίχωμα) του δίσκου που ονομάζεται ινώδης δακτύλιος.
2. Ρήξη μεσοσπονδύλιου δίσκου – Επούλωση μεσοσπονδύλιου δίσκου – Εξασθένηση και κατάρρευση μεσοσπονδύλιου δίσκου
Ο δίσκος δεν είναι σε θέση να θεραπευτεί σωστά από μόνος του, καθώς δεν τροφοδοτείται άμεσα με αίμα. Κατά συνέπεια, μια ρωγμή/σχισμή στον ινώδη δακτύλιο ή δε θα θεραπευτεί ή θα σχηματίσει ουλώδη ιστό, ο οποίος δεν είναι τόσο ισχυρός όσο ο αρχικός ιστός. Η περαιτέρω εξασθένηση του δίσκου μπορεί να οδηγήσει εκ νέου σε ρήξη και τελικά να προκαλέσει κατάρρευση.
3. Διάσπαση του χόνδρου μεταξύ των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων – Σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων
Όταν μικραίνει ο χώρος μεταξύ των δύο σπονδύλων πάνω και κάτω από τον πάσχοντα δίσκο, υπάρχει μικρότερο «μαξιλαράκι» μεταξύ τους και η σπονδυλική στήλη γίνεται πιο ασταθής. Οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, δηλαδή τα σημεία στα οποία έρχονται σε επαφή οι σπόνδυλοι, αναγκάζονται να μετατοπιστούν. Εξαιτίας αυτής της κατάστασης μπορεί να επηρεαστεί η λειτουργία τους. Ο χόνδρος που καλύπτει τις προσβεβλημένες ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις σταδιακά φθείρεται. Οι αρθρώσεις διογκώνονται και γίνονται δύσκαμπτες. Τα σπονδυλικά οστά τρίβονται απευθείας μεταξύ τους, με αποτέλεσμα τον πιθανό σχηματισμό οστεοφύτων στα άκρα των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων και τη μεγέθυνση των αρθρώσεων. Το σύνδρομο των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων εμφανίζεται όταν οι αρθρώσεις αυτές καταπονούνται και υφίστανται βλάβες.
4. Ανάπτυξη οστεοφύτων
Επιπλέον, προκειμένου να κλείσει το κενό μεταξύ των δύο σπονδύλων, μπορεί το σώμα ως αντίδραση να δημιουργήσει οστικές προεξοχές ή οστεόφυτα – μικρά οστικά εξογκώματα που αναπτύσσονται κατά μήκος των άκρων των οστών. Τα οστεόφυτα μπορεί να ασκούν πίεση στις ρίζες των νωτιαίων νεύρων ή στο νωτιαίο μυελό, προκαλώντας έτσι πόνο και επηρεάζοντας τη λειτουργία των νεύρων.
5. Σπονδυλική στένωση
Εξαιτίας της μετατόπισης των σπονδύλων και της υπέρμετρης οστικής ανάπτυξης (οστικές προεξοχές ή οστεόφυτα) μπορεί να μικρύνει ο χώρος, μέσα από τον οποίο διέρχονται οι νευρικές ρίζες, με αποτέλεσμα την πιθανή επιβλαβή συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή των νευρικών ριζών.
Συμπτώματα
Η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση μπορεί να μην προκαλεί κανένα σύμπτωμα. Άλλοτε, όμως, ο πόνος μπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε οι ασθενείς να μη μπορούν πλέον να ασκήσουν τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Ο πόνος στη μέση (οσφυαλγία) μπορεί να εμφανίζεται ξαφνικά ή να αναπτύσσεται σταδιακά και να επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Ως συνήθως, η οσφυαλγία επιδεινώνεται με τις κινήσεις και υποχωρεί κατά την ανάπαυση.
Ο πόνος που προέρχεται από τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις γίνεται αισθητός στη μέση και μπορεί να αντανακλά στους γλουτούς, τη βουβωνική χώρα, το υπογάστριο και την οπίσθια επιφάνεια του μηρού.
Γενικά, τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης αναπτύσσονται αργά με την πάροδο του χρόνου και συνήθως επανεμφανίζονται. Κατά κανόνα παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων δραστηριοτήτων όπως το περπάτημα (πόνος, κράμπες ή/και αδυναμίες των κάτω άκρων κατά το περπάτημα, γνωστός και ως νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα) και μετά από παρατεταμένη ορθοστασία. Τα συμπτώματα υποχωρούν συνήθως με την ανάπαυση (καθιστή θέση ή κατάκλιση) ή/και οποιαδήποτε θέση κάμψης προς τα εμπρός, καθώς αυτή η στάση ανοίγει τη σπονδυλική στήλη. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο καθώς και μυρμήγκιασμα, μούδιασμα ή/και αδυναμία στις περιοχές που τροφοδοτούνται από τις πάσχουσες νευρικές ρίζες και ονομάζονται δερμοτόμια.
Θεραπεία
Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δε χρήζουν θεραπείας. Η θεραπεία της επώδυνης σπονδυλολίσθησης επικεντρώνεται στη μείωση του πόνου, τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης και τη βελτίωση ή τη διατήρηση της κινητικότητας. Οι παθήσεις αυτές μπορούν κατά κανόνα να αντιμετωπιστούν επιτυχώς χωρίς χειρουργική επέμβαση με ανάπαυση, τοποθέτηση του σώματος σε ύπτια θέση με τα ισχία και τα γόνατα σε ορθή γωνία (στάση αποφόρτισης), θερμοθεραπεία, αναλγητικά/αντιφλεγμονώδη φάρμακα, χρήση ορθοπαιδικών κηδεμόνων και φυσικοθεραπεία.
Μπορεί επίσης να γίνει διήθηση ή αποκλεισμός των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, ώστε να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί ο πόνος. Αν οι μη χειρουργικές θεραπευτικές μέθοδοι αποβούν αναποτελεσματικές και ο ασθενής ανταποκριθεί θετικά στον αποκλεισμό των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, τότε η επόμενη θεραπευτική επιλογή είναι συχνά η απονεύρωση των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων με ραδιοσυχνότητα.
Οι θεραπευτικές επιλογές αντιμετώπισης της σπονδυλικής στένωσης εξαρτώνται από την περιοχή και τη σοβαρότητα της βλάβης. Η σπονδυλική στένωση συνήθως αντιμετωπίζεται επιτυχώς χωρίς χειρουργική επέμβαση με συνδυασμό τεχνικών διαχείρισης του πόνου, φυσικοθεραπείας καθώς και θεραπευτικών εγχύσεων στη σπονδυλική στήλη.
Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συνιστάται όταν οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας δεν επιφέρουν ανακούφιση από τον πόνο και η ποιότητα ζωής του ασθενούς εξακολουθεί να επηρεάζεται αρνητικά ή όταν υπάρχει σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα, όπως προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει την αποσυμπίεση με ή χωρίς σπονδυλοδεσία.
Βιβλιογραφία
- Kraemer J., Hasenbring M., Kraemer R., Taub E., Theodoridis T., Wilke H.J.: Intervertebral Disc Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. Thieme 2009.
- Laplante B., DePalma M.: Spine Osteoarthritis. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2012; 4: 28-36.
- Kalichman L., Hunter D.: Lumbar Facet Joint Osteoarthritis: A Review. Semin. Arthritis Rheum 2007; 37(2): 69-80.
- Solomon L., Warwick D., Nayagam S.: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Hodder Arnold 2001.
- Kraemer J., Koester O.: MR Imaging of the Lumbar Spine. A Teaching Atlas. Thieme 2002.
- Kraemer R., Theodoridis T., Kraemer J.: Die lumbale Spinalkanalstenose. Springer 2011.
- Moore K.: Clinically Oriented Anatomy. Third Edition. Williams & Wilkins 1992.
